시  험  의  뢰  서

(Laboratory Testing Services)

우) 34127 / 대전광역시 유성구 죽동로297번길 25 미래빌딩 3층 / T) 042-826-5551 / F) 042-825-4442

- 접수 번호:

- 성적서 발송:

메일 / 팩스 / 유선 / 우편 (복수 선택 가능)

접수 일자:

- 세금 계산서:

발행 / 미발행

- 접수 담당자:

- 입금 계좌:

농협 301-0357-8307-41 ㈜대승바이오팜

업체정보	업체명 (대표자)					사업자번호
	의뢰담당자 (심사원)					연락처
	메일					팩스번호
	주소
	성적서 용도 (☑ 표시)	□인증용 (□친환경인증, ■GAP, □유기가공식품, □무항생제인증) □참고용 □기타용도 ( )
우편물 수취정보		성명	홍길동	(☎	010-◯◯◯-◯◯◯◯		)	주민등록번호		◯◯◯◯◯◯-◯◯◯◯◯◯◯
		주소	대전시 ◯◯구 ◯◯대로 ◯◯◯◯

시료 의뢰 정보
번호	시료명	시험항목	생산자	필지 주소	비고
1	대파	잔류 농약 463성분, 중금속 2성분	홍길동	대전시 ◯◯구 ◯◯대로 ◯◯◯◯
2
3
총 의뢰건수: 1 건

시료처리	□반환 / □보관 / ☑폐기	시료 전달	□직접 / ☑택배,우편
요청 처리 기한 (7일 기준 최대 14일)
특이사항

※ 시료는 접수일로부터 30일간 보관되며,

보관기간이 만료되거나 반환된 시료에 대해서는 향후 이의를 제기할 수 없음을 주지하시기 바랍니다.

상기 내용을 의뢰합니다.

202◯년  ◯◯월  ◯◯일

신청인       홍 길 동               (서명 또는 인)